脂肪肝

正常人的肝内总脂量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。而患脂肪肝者，总脂量可达40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、胆固醇及胆固醇脂只有少量增加。

发病机理

食物脂肪经水解酶消化后，其乳糜微粒(主要成份是甘油三酯)被小肠上皮吸收入血。入血的乳糜微粒有三条去路：一是分解后称为肌肉活动的能源，二是储存在脂肪组织作为潜在能源，三是转运至肝脏进行代谢。转运至肝脏的甘油三酯与载脂蛋白结合成极低密度脂蛋白(VLDL)颗粒泌入血液。如果甘油三酯产生量多，或极低密度脂蛋白量少，造成甘油三酯在肝内堆积，而形成脂肪肝。

病因

1、饮酒：饮酒是引起脂肪肝的常见病因，饮酒致脂肪肝可能是酒精对肝内甘油三酯的代谢有直接的毒性作用。健康者，每日饮酒含乙醇100-200克，连续10-12天，不论其饮食是否含蛋白质，均可发生脂肪肝，低蛋白质只是一种加重因素。

2、饥饿：由于血糖降低，脂肪肝组织中的脂肪酸被动员入血，使血中游离脂肪酸升高，肝内有中等度脂肪堆积。

3、营养不良：由于蛋白质缺乏，而导致极低密度脂蛋白合成减少，这样造成肝转运甘油三酯发生障碍，脂肪在肝内堆积。

4、肥胖：50%肥胖者有肝内脂肪浸润，这是由于脂肪组织增加，游离脂肪酸释出增多所致。肝炎后脂肪肝是由于摄食过多、运动减少，加之肝功能尚未完全恢复，极易造成脂肪在肝内存积。慢性肝炎病人由于不适当地增加营养和减少体力活动，也常伴有脂肪肝。

5、糖尿病：约有半数糖尿病病人伴有脂肪肝，这是因为糖尿病病人，葡萄糖不能利用，造成三大代谢紊乱，最终使脂肪酸在肝内存积引起脂肪肝。

6、皮质激素：长期使用激素可使人肥胖并发生脂肪肝。

7、四环素：可引起脂肪肝，特别是在妊娠妇女，常引起与妊娠急性脂肪肝表现相似的脂肪肝，死亡率高达75%以上。

临床表现

轻度脂肪肝可以没有任何症状，只有通过B型超声或CT检查等才被发现。脂肪肝形成后，大部分表现食欲不振、恶心、呕吐、体重下降、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛，丙氨酸转氨酶(ALT)升高，少数病人可出现轻度黄疸。体格检查可触及肿大的肝脏(一般在右肋下2-3厘米以内)，表面光滑，边缘圆钝，质地软或中等硬度，可有轻度压痛，部分病人有叩击痛。重症病人可出现肝硬化表现。

诊断

主要依靠病史、临床表现及实验室检查，特别是B超和CT可发现早期脂肪肝，但确诊有赖于肝活检。

1、病史：a、有长期饮酒(特别是酒精含量高的白酒)、暴饮暴食、缺乏运动等行为习惯异常史；b、有体重超重(即超过标准体重10%)、肥胖(超过标准体重20%)、腹部脂肪积蓄，或高脂血症史；c、有慢性肝病、糖尿病、营养失调及中毒性药物肝损害病史。

2、临床表现：可无症状；或有疲乏无力、肝区不适、胀满、隐痛；腹胀、食欲不振、恶心、胃纳差，颜面痤疮；内科检查肝肿大、表面光滑、边缘圆钝、轻度触痛或叩击痛。

3、实验室检查：一般检查有肝功能ALT正常或升高，高脂血症表现，特别甘油三酯升高，血清γ-GT活性升高，蛋白电泳血浆球蛋白增高。

a、酒精性脂肪肝多有血中乙醇和尿酸浓度增高，血清中IgA常明显增高，并有乙醇透明小体。

b、肝炎后脂肪肝多有HBsAg、HBeAg阳性。

c、中毒性脂肪肝有血药浓度异常。

d、糖尿病性脂肪肝有血糖、尿糖、血浆胰岛素异常。

e、甲亢性脂肪肝和T3和T4升高。

4、B超和CT检查：B型超声显示肝脏增大，实质呈致密的强反射光点，深部组织回声衰减。CT扫描显示肝密度比其他实质脏器(如脾脏)低下。

5、肝活检是确认标准。

在临床上，脂肪肝以病史，肝脏B超及血脂及肝功能等情况，即可做出诊断；结合病理活检可确诊。

程度分级

脂肪肝的病理分级是以脂肪占有肝湿重多少来判定。当肝内脂肪含量达到肝湿重10%时，称为轻度脂肪肝；超过10%-25%者，为中度脂肪肝；超过25%-50%者，为重度脂肪肝。临床上明确病理分级是相当困难的。我们参照梁扩寰主编的《肝脏病学》对脂肪肝的分类办法，以肝脏B超检查为主，结合临床症状，作为分级依据。

分级：

1、轻度脂肪肝 B超表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构仍可见。自觉症状不明显，肝功能基本正常。

2、中度脂肪肝 B超表现为前场回声增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊。自觉肝区不适，食欲不振，肝功能轻度异常。

3、重度脂肪肝 B超表现为近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝内管状结构无法辨认。自觉肝区疼痛，腹胀闷满，或见黄疸，蜘蛛痣。肝功能检查中或重度异常。

治疗

治疗原则是去除病因，调整饮食，增加运动，合理用药。

1、去除病因。去除一切可以引起脂肪肝的因素。戒酒和应用高蛋白饮食，常常能有效降低肝内脂肪。酒精性脂肪肝主要是戒酒，并给予足量蛋白质饮食，使肝内积存的脂肪有效地去除；肥胖者要减肥；糖尿病病人要治疗原发病。

2、调整饮食。这是治疗脂肪肝的重要一环。饮食需要高蛋白、适量的脂肪和糖类。

3、增加运动量。根据不同的原发病可适量进行锻炼，加速脂肪的代谢。

4、合理用药。可根据药物说明服用一些去脂药物和减肥药物，但治疗效果不十分肯定。合理用药可降低转氨酶，使肝功能恢复正常，但这些药物大多有损肝的副作用，使用时应加以注意。